Home

Dit is het intakeformulier. Alle velden met een (*) zijn verplichte invulvelden

Aanhef:(*)

Meneer

Mevrouw

Anders

U bent vergeten uw aanhef te benoemen

Voornaam(*)

U bent vergeten uw voornaam te noemen

Achternaam:(*)

U bent vergeten uw achternaam in te vullen

Adres en huisnummer:(*)

U bent vergeten uw adres in te vullen.

Postcode:(*)

U bent vergeten uw postcode in te vullen

Woonplaats:(*)

U bent vergeten uw woonplaats in te vullen

Mobiel:(*)

U bet vergeten uw mobiele telefoonnummer in te vullen

Telefoon:(*)

U bent vergeten uw telefoonnummer in te vullen

E-mail:(*)

U bent vergeten uw e-mailadres in te vullen

Geboortedatum:(*)

U bent vergeten uw geboortedatum in te vullen

Beroep of Studie:

Invalid Input

Nationaliteit

Invalid Input

Zorgverzekeraar:

Invalid Input

Noodnummer:

Invalid Input

Bellen bij Nood:

Invalid Input

Bent u door iemand verwezen:(*)

Ja

Nee

Anders

U bent vergeten aan te geven of u bent verwezen.

Verwijzer:

Invalid Input

Telefoon verwijzer:

Invalid Input

Toestemming tot contact verwijzer?

Ja

Nee

Misschien

Invalid Input

Huisarts:(*)

U bent vergeten in te vullen wie uw huisarts is

Telefoon huisarts:

Invalid Input

Woonplaats huisarts:(*)

U bent vergeten de plaats te noemen waar uw huisarts praktijk heeft

Toestemming contact huisarts of POH?(*)

Ja

Nee

Misschien

U bent vergeten aan te geven of er contact mag worden opgenomen met uw huisarts

Gebruikt u medicijnen?(*)

Ja

Nee

Anders

U bent vergeten aan te geven of u medicijnen gebruikt

Zo het antwoord op de vorige vraag ja of anders is, kunt u kort toelichten wat de medicijnen zijn en waarvoor u ze gebruikt??

Invalid Input

ALKOHOL,DRUGS,ROKEN,ETEN Vertel hier iets over. (B.v.in welke mate, in welke situaties)(*)

U bent vergeten aan te geven hoe u met eten drinken en drugs om gaat

Beschrijf in het kort je zelfbeeld op dit moment. Noem vooral je eerste impulsen bij deze momentopname.

Invalid Input

Wat verwacht je van de therapie? (van mij, van jezelf, werkvormen)

Invalid Input

Wat moet er nog gezegd worden wat niet gevraagd is?

Invalid Input

In de wet staat dat het dossier na het afsluiten 20 jaar moet worden bewaard. Voor medische dossiers is dat zeer belangrijk. Want heeft u eerder een ziekte gehad of is er een allergie voor medicijnen geconstateerd dan is deze informatie ook na 20 jaar erg belangrijk. Voor wat betreft de therapie die u hier gaat volgen is dat maar zeer de vraag. Dus heeft u de keuze om uw dossier na afsluiten van de therapie te laten vernietigen. Daartoe kunt u de therapeut opdracht geven na afsluiten het dossier te vernietigen. Wanneer u wilt dat het dossier 20 jaarwordt bewaard, klik dan op 20 jaar bewaren. Wilt u dat het niet 20 jaar wordt bewaard. Kies dan voor de optie vernietigen. En dan is er nog een laatste optie. U wilt graag het dossier zelf meekrijgen en dat alles bij Praktijk Comperio daarna aanwezig is wordt vernietigd.(*)

Dossier 20 jaar bewaren

Dossier na einde therapie vernietigen

Dossier zelf meekrijgen bij einde therapie en dossier bij Praktijk Comperio daarna vernietigen

U bent vergeten aan te geven hoe u wilt wat er met uw dossier moet gebeuren

Ik verklaar dit formulier naar waarheid eerlijk te hebben ingevuld.(*)

Ja

Nee

U bent vergeten aan te geven of u het formulier naar waarheid hebt ingevuld

Captsha

Intakeformulier