­
Als je aarzelt, groeit je angst. Als je waagt, groeit je moed

personal10

Page 1 of 3

Intakeformulier

Dit is het intakeformulier. Alle velden met een (*) zijn verplichte invulvelden

Aanhef:
U bent vergeten uw aanhef te benoemen
U bent vergeten uw voornaam te noemen
U bent vergeten uw achternaam in te vullen
U bent vergeten uw adres in te vullen.
U bent vergeten uw postcode in te vullen
U bent vergeten uw woonplaats in te vullen
U bet vergeten uw mobiele telefoonnummer in te vullen
U bent vergeten uw telefoonnummer in te vullen
U bent vergeten uw e-mailadres in te vullen
U bent vergeten uw geboortedatum in te vullen
Invalid Input
Invalid Input
Status
U bent vergeten uw status aan te geven
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Bent u door iemand verwezen:
U bent vergeten aan te geven of u bent verwezen.
Invalid Input
Invalid Input
Toestemming tot contact verwijzer?
Invalid Input
U bent vergeten in te vullen wie uw huisarts is
Invalid Input
U bent vergeten de plaats te noemen waar uw huisarts praktijk heeft
Toestemming contact huisarts of POH?
U bent vergeten aan te geven of er contact mag worden opgenomen met uw huisarts
Spelen gezinsleden, kinderen, ouders/schoonouders of familie een belangrijke rol in de problemen waar u nu hulp voor zoekt?
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
U bent vergeten uw hulpvraag te omschrijven
U bent vergeten in te vullen waar u last van heeft
U bent vergeten aan te geven hoe lang u lang en in welke mate u last heeft van uw klachten
Is er sprake van een diagnose door een huisarts of specialist?
U bent vergeten aan te geven of er sprake is van een diagnose
Invalid Input
Zie je verbanden tussen je huidige hulpvraag en je opvoeding?
Invalid Input
Heb je hulp gezocht?
U bent vergeten aan te geven of u eerder hiervoor hulp hebt gezocht
Invalid Input

Hoe ga je om met de volgende emoties? (graag je eerste spontane reactie invullen)

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Gebruikt u medicijnen?
U bent vergeten aan te geven of u medicijnen gebruikt
Invalid Input
U bent vergeten aan te geven hoe u met eten drinken en drugs om gaat
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
In de wet staat dat het dossier na het afsluiten 20 jaar moet worden bewaard. Voor medische dossiers is dat zeer belangrijk. Want heeft u eerder een ziekte gehad of is er een allergie voor medicijnen geconstateerd dan is deze informatie ook na 20 jaar erg belangrijk. Voor wat betreft de therapie die u hier gaat volgen is dat maar zeer de vraag. Dus heeft u de keuze om uw dossier na afsluiten van de therapie te laten vernietigen. Daartoe kunt u de therapeut opdracht geven na afsluiten het dossier te vernietigen. Wanneer u wilt dat het dossier 20 jaarwordt bewaard, klik dan op 20 jaar bewaren. Wilt u dat het niet 20 jaar wordt bewaard. Kies dan voor de optie vernietigen. En dan is er nog een laatste optie. U wilt graag het dossier zelf meekrijgen en dat alles bij Praktijk Comperio daarna aanwezig is wordt vernietigd.
U bent vergeten aan te geven hoe u wilt wat er met uw dossier moet gebeuren
Ik verklaar dit formulier naar waarheid eerlijk te hebben ingevuld.
U bent vergeten aan te geven of u het formulier naar waarheid hebt ingevuld
Heeft u vragen ? Whatsapp of bel:  06 - 41 91 02 80

 

­